下月起，多地药店迎医保飞检现场检查！重点聚焦6类违规行为

近期，辽宁、河北等地医保部门密集部署2025年度医保基金飞行检查，下月起正式进入“现场检查”阶段，定点零售药店成为重点检查对象。此次飞检以“四不两直”（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待、直奔基层、直插现场）模式开展，旨在严厉打击医保领域违法违规行为，守护医保基金安全。

一、辽宁：省级飞检覆盖12市，药店检查占比超70%

辽宁省医保局联合多部门发布《2025年度全省医保基金监管飞行检查工作方案》，明确：

 - 检查范围：全省12个市（不含本溪、铁岭），沈阳、大连各增查1次，重点覆盖定点药店、医疗机构及经办机构。

 - 药店检查力度：每组飞检选取30-40家零售药店（占检查对象总数超70%），检查数量根据各市基金运行风险、投诉举报等线索确定，可直接指定或随机抽取。

 - 时间安排：6-10月全面开展现场检查，全年组织16组省级飞检，已接受过国家或省级检查的机构原则上不再重复检查。

（一）药店检查核心内容（6大重点）

 - 空刷套刷医保凭证：虚构药品销售，骗取医保基金（如未实际售药却刷卡记账）。

 - 无处方或伪造处方：违规销售处方药，伪造处方单据套取医保资金。

 - 回流药问题：通过药品追溯码追踪“回流药”（患者低价转卖的医保药品），查处药店参与倒卖或二次销售。

 - 诱导违规购药：以返现、赠礼等方式诱导参保人空刷医保，或跨年突击刷卡转移统筹基金额度。

 - 特殊药品造假：聚焦“假病人”“假处方”，严查药店勾结医药代表伪造购药记录。

 - 串换医保药品：将非医保目录药品、自费项目串换成医保可报销品类，违规结算。

（二）违规处理“三衔接”机制

 - 行行衔接：发现无证行医、制售假药等线索，及时移送卫生健康、药监部门；

 - 行刑衔接：涉嫌欺诈骗保、倒卖药品等犯罪行为，直接移交公安机关；

 - 行纪衔接：涉及党员干部或公职人员内外勾结的，通报纪检监察机关。

二、河北同步启动飞检，国家层面划出11条“红线”

河北省紧随其后，下月起开展医保飞检现场检查。国家医保局同步发布《定点零售药店违法违规使用医保基金典型问题清单（2025版）》，明确禁止以下11类行为：

（一）虚构服务与虚假购药

 - 空刷医保凭证套取基金（无真实交易刷卡）；

 - 诱导参保人刷卡后返现、赠礼或转为“会员额度”；

 - 年底突击刷卡转移统筹基金至次年使用。

（二）参与药品倒卖与违规结算

 - 明知药品用于倒卖仍销售并申请医保支付；

 - 购进“回流药”二次销售；

 - 为非定点药店或中止协议的机构代刷医保。

（三）串换项目与违规支付

 - 串换非医保药品为医保目录内药品；

 - 将自费药品、不符合支付条件的药品纳入医保结算；

 - 无处方销售处方药或组合销售单方禁付中药饮片。

三、药店应对建议：自查自纠+合规管理

1、立即开展内部排查

核对近半年医保销售记录，重点核查高频刷卡、大单金额、非医保药品串换等异常交易；

检查处方流转真实性，确保处方药销售均有合法处方支撑，杜绝“有药无方”“以药易物”等行为。

2、强化药品追溯管理

严格执行药品扫码入库制度，确保医保药品流向可追溯，拒绝采购、销售“回流药”；

建立参保人购药台账，对同一人短期内多次购药、超剂量购药等情形预警。

3、规范宣传与服务行为

严禁以“医保优惠”“返现促销”等名义诱导刷卡，避免将医保支付与会员积分、礼品赠送挂钩；

加强员工培训，明确飞检重点与违规后果，杜绝“挂证执业”“一人多店”等违规执业行为。

4、配合检查与整改

飞检期间如实提供账目、处方、药品进销存数据等资料，不得拒绝或隐瞒；

对检查发现的问题及时整改，涉及基金追回的按时足额返还，避免从重处罚。

四、行业提醒：合规是底线，侥幸必严惩

此次飞检覆盖范围广、检查力度大，且国家与省级层面联动，对违法违规行为实行“一案多查”（查机构、查个人、查上下游）。药店需深刻认识到：

 - 医保基金不是“唐僧肉”：虚构交易、套刷基金等行为已进入监管“高风险名单”，一旦查实将面临罚款、解除医保协议甚至刑事追责；

 - 追溯体系无死角：药品电子追溯码、医保结算数据等技术手段已实现全流程监控，违规操作难逃核查。

 - 下一步行动建议：各地药店可参照《辽宁省飞检方案》列举的检查要点，逐项对照自查，尤其关注特殊药品管理、处方流转、医保结算三大环节。合规经营既是行业要求，更是长远发展的基石。