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护理文件书写是临床护理的核心环节，其中体温单绘制与医嘱处理是考题高频考点，也是护理差错的高发领域。从眉栏信息到时间记录，从医嘱分类到执行核对，细节疏漏可能导致严重医疗风险。本文将结合典型案例，深度解析体温单绘制与医嘱处理的易错点及应对策略，助力考生精准避坑。
一、体温单绘制易错点
1、眉栏信息填写错误
眉栏需用蓝（黑）墨水笔填写，包含患者姓名、住院号、床号、日期等关键信息。常见错误包括：住院号涂改、手术天数记录错误（如术后第3天误填为“Ⅱ-3”）、日期换月未标注（如“30,10-1”未明确月份）。
2、时间记录不精确
40℃～42℃横线间需用红笔竖写具体时间（如“入院—十五时三十分”），但实际易出现以下问题：
时间模糊：如“上午9时”未精确到分钟；
遗漏关键事件：手术、请假外出未标注时间；
跨页时间断层：如体温单换页时未衔接前页最后记录时间。
3、体温符号与连线错误
物理降温后体温需用红圈“○”标注，并用红虚线与降温前体温相连，但护士常误用蓝线连接或漏标红圈；
脉搏短绌时，脉率（红点“●”）与心率（红圈“○”）需分别连线，中间用红线填满，但实际易混淆连线方式；
呼吸频率记录错误：如用数字描述时未上下交错填写，或用符号表示时未用蓝点“●”。
4、出入量与大便记录缺陷
出入量需分项记录（如晶体液、胶体液、饮食），但护士常合并记录为“总量2000ml”；
大便次数记录错误：如灌肠后排便3次应记为“3/E”，但易误写为“E3”或“3E”；
特殊情况未标注：如大便失禁应记“※”，人工肛门记“☆”，但护士常漏标。
二、医嘱处理易错点
1、医嘱分类与执行混淆
长期备用医嘱（prn）与临时备用医嘱（sos）易混淆：如“地西泮5mg po sos”有效期为12小时，但护士可能误按长期医嘱执行；
口头医嘱执行不规范：抢救时口头医嘱需护士复诵、医生确认后执行，但实际易出现未复诵或补记不及时；
停止医嘱未标注：如“一级护理”停止时需用红笔写“停止”，但护士可能用蓝笔或漏标。
2、医嘱核对与签名缺陷
医嘱单漏签名：如执行医嘱后未及时签名，或由他人代签未注明代签人信息；
医嘱时间错误：如医生开具医嘱时间为14:00，护士执行时间为14:30，但记录为14:00；
重整医嘱错误：如转科后重整医嘱时未写“重整医嘱”日期，或抄录错误导致治疗中断。
3、特殊医嘱处理不当
输血医嘱记录不全：如输血200ml需记录血型、交叉配血结果及输血反应，但护士常漏记血型；
药物过敏史模糊：如仅记录“青霉素过敏（+）”，未描述过敏反应类型（如皮疹、休克）；
护理措施描述模糊：如“加强翻身”未说明频次及评估，导致压疮风险增加。
三、应对策略
1、强化培训与考核：定期组织体温单绘制与医嘱处理专项培训，结合案例分析易错点；
2、使用信息化工具：采用电子病历系统自动生成时间戳、过敏史结构化模板，减少人为错误；
3、建立质控机制：实行三级质控（护士自查、护士长审核、质控组抽查），确保记录完整率≥95%；
4、法律风险教育：通过医疗纠纷案例解析，强化护士对护理文件法律效力的认知。
